ヒューマンエラーを起こさない対策は2つだけ

カズタカです。
人間は失敗をします。だからここまでコンピュータが発達してきました。
しかしまだまだコンピュータを使った自動化ができていない作業についてはいわゆるヒューマンエラーが多発します。
このヒューマンエラーは最悪、人を殺めてしまう強烈なリスクが潜んでいます。
なんで、ヒューマンエラーは起こしてはいけないのです。

と、昨今いろんなセミナー、勉強器などで、講義が行われています。

でも、起こしてしまいますよね。
重大なものはともかく、軽微なエラーは、だれしも起こしてしまったり、起こしそうになったり。

この記事を書いている自分は、現役会社員として下記のとおりいろいろ経験してきました。
今はシステム運用の仕事をしていますが、システム運用という仕事は、別名システムの運転者ということで、コンソールから”コマンド”を入力してプログラムを起動させるという仕事が多いです。

  • SIer会社に新卒入社
  • プログラマー:3年経験
  • フィールドエンジニア:7年経験
  • ソリューション営業:7年経験
  • ユーザー系(交通インフラ業界)SIer会社に転職
  • システムエンジニア:7年経験
  • システム運用:6年目に突入

先ほどお話したコマンド入力、かなり気を使います。
入力するコマンドが間違っていると、大規模なシステムが一発で異常処理が発生し、停止
してしまう可能性があります。
そして停止するとそのシステムにより多大なユーザー影響が出ます。
まさにキーボードからの入力ミス一発で、事態が急変するのです。
ではヒューマンエラーを防ぐためにはどうすればよいか。
良く言われるのは次の3点ですかね。

  1. 視差歓呼
  2. 二人の目でWチェック
  3. 常に冷静に対応することを心掛ける

確かに、一見正しそうに見えますが、自分の経験上、ヒューマンエラーは止まなかったです。

そもそもヒューマンエラーというのはどいう時に発生するのでしょうか?
まず目次をまとめました。
見てください。、

✔もくじ

1.ヒューマンエラーが発生したときの状況

次の2点と思います。

  1. イレギュラーなことが起こったとき
  2. 作業が輻輳していて時間に追われていたとき

みなさん、共通しているポイントがありますね。
それは、
焦り
です。
自分の経験上、焦るなと言われても、無理です。焦りが起こります。
ではなぜ焦ってしまうのか?
それは、ふたつあります。
ひとつはヒューマンエラーを起こしてしまった後、自分に降りかかるめんどくさい事への恐怖
です。
怖いんです。めんどくさいことになるのが。
そうですよね?
めんどくさいことの代表が、 上司へのヒューマンエラーの報告
です。
それと報告書の作成と上司への査閲伺いで気が重くなるよね。
とにかく予定外の作業が増えてしまいます。

それとイレギュラーなことが目の間に起こったことこによる焦りです。
イレギュラーは言葉を変えるとすなわち、”初めてのこと”です。
人間て初対面の人と会う時は、ドキドキしますよね。
はじめての道路を車で走る時、ドキドキしますよね。
素直な気持ちです。
ではヒューマンエラーの発生を抑えるにはどうすれば良いのか。

2.ヒューマンエラーを起こさないためにすること

下記の2点です。

  1. 一人一仕事を徹底
  2. ヒューマンエラー事象の全体周知を行う

一つづつ解説します。

1.一人一仕事を徹底

一人一仕事のみ行い、他の作業が必要となったときはその仕事の優先順位を、即時に自身(先輩、上司と協力して)判断し、後回しもしくは手が空いている別の作業者に仕事を振るのです。
つまり一人に対し、一つの作業に集中する環境をつくるのです。
自分の今まで経験上、事実として分秒単位で急ぎ対応が必要な業務は、めったに無いです、
しかし、なんの根拠のない、対応締め切り時間を組織もしくは仕事を依頼した側で勝手に決めて、自滅するパターンが数あります。
なので、仕事を任された側は、期限の根拠を必ず作業依頼者に確認を取ってください。

2.ヒューマンエラー事象の全体周知を行う

ヒューマンエラー対策としての報告書を書いても、発生数は0になりません。
しかし0に近づかせることは可能と思います。
先ほど書きましたヒューマンエラー原因は”焦り”だと私は思っています。
でその焦りは、人間から発せられる本能であり、本能は簡単には変えられない。
つまり理屈では無いのです。焦ってしまう。
なのであとは、各々焦りが発生し、それによりヒューマンエラーを出した際は、その経験を
まわりに周知することで、まわりの人はそれにより気づき(こんなことで焦りがでるのか)注意すべき点を自身で取り込むことができます。

3.まとめ

ヒューマンエラーを起こさない対策は、”一人一仕事を徹底”と”ヒューマンエラー事象の全体周知を行う”だと思います。
つまり焦りを発生させる要因を排除することです。

あと、職場環境で、自分の机があるフロアに入ったら、”なんかせかされている感じがする”
と思ったことはありませんか?
そんな感想もたまに耳にはいってきます。
ただ、それは、実際は自分に対しせかしてくる輩がいなければ、それは”思い込み”ととらえ特に深く考える必要はないと思います。

ではこのへんで。

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